病例摘要:张××,男,66岁,有吸烟史30余年,慢性咳嗽、咳痰20余年,近几年来咳嗽咳痰明显加剧,常年不断,伴喘息和呼吸困难,冬春季更甚。5天前因受凉而出现发热,咳嗽加重,伴有多量黄脓痰,气急,发绀。今晨起出现神志模糊、躁动不安,急送入院。体格检查:T39。4℃,P124次/分,R36次/分,BP 160/90mmHg;半卧位,意识模糊,发绀,球结膜水肿,杵状指,桶状胸,双肺语颤减弱,叩诊过清音,听诊双肺闻及哮鸣音及湿啰音,心尖搏动不明显,心律齐,肝肋下2cm。实验室检查:RBC 5。5×1012/L,Hb 160g/L,WBC 13×109/L,N 0。92,PaO2 52mmHg,PaCO2 60mmHg。(1)患者的完整诊断及依据。(2)如何进行治疗?
(1)该患者临床诊断为慢性阻塞性肺疾病,慢性肺源性心脏病,慢性呼吸衰竭并肺性脑病。诊断依据:①咳、痰、喘20年,近几年来咳嗽咳痰明显加剧,常年不断,加重5天,血象高(急性感染),应诊断为慢性支气管炎急性加重期;②桶状胸及双肺语颤减弱、叩诊过清音为肺气肿典型体征;③肝大考虑为右心衰;④血气分析异常(PaO252mmHg、PaCO260mmHg)支持呼吸衰竭诊断;⑤神志模糊、躁动不安等为肺性脑病的表现。(2)①卧床休息,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,监测生命体征、意识障碍程度,复查血气分析;②保持呼吸道通畅,持续低浓度给氧;③控制感染,可选用磺胺类、青霉素类、大环内酯类、喹诺酮类和头孢菌素类等抗菌药物;④祛痰镇咳,可给氨溴索30mg,每日3次口服。因有多量黄脓痰,故不宜单用镇咳药;⑤解痉平喘,用氨茶碱0.25~0.5g,加入液体中静脉滴注;⑥必要时使用呼吸兴奋剂。
