男性,67岁。突发右侧肢体麻木、无力1小时。
患者1小时前进早餐时突感右侧肢体麻木,活动不灵,家人见其口角向左侧歪斜,随急送医院。有高血压病史10年,不规范服用降压药物。无药物过敏、手术及外伤史。
查体:T 36.3℃,P 86次/分,R 18次/分,BP 180/110mmHg。神清,查体合作。双眼球运动正常,未见眼球震颤,两侧瞳孔直径均为3mm,对光反射灵敏,额纹对称,右侧鼻唇沟变浅,伸舌偏右,颈软。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及。右上肢肌力3级,右下肢4级。左侧肢体肌力5级,右侧Babinski征阳性。右偏身痛觉减退。
辅助检查:急诊头颅CT提示:左侧基底节区高密度影。
一、初步诊断1.脑出血(左侧基底节)2.高血压3级(很高危)
二、诊断依据1.脑出血(左侧基底节)(1)危险因素:老年,有高血压病史10年。(2)急性起病,右侧中枢性面舌瘫和偏瘫,右侧偏身痛觉减退。(3)头颅CT检查:左侧基底节区高密度灶。2.高血压3级(很高危):既往高血压病史10年,本次发病时BP180/110mmHg,本次诊断脑出血。
三、鉴别诊断1.缺血性卒中(急性脑梗死)。2.蛛网膜下腔出血。3.脑肿瘤及其他。
四、进一步检查1.头颅MRI检查。2.脑血管检查:MRA/CTA/DSA。3.凝血功能、血电解质、血脂检查。
五、治疗原则1.密切监测生命体征,保持呼吸道通畅。2.降低颅内压,维持内环境稳定,营养。3.对症处理,防治并发症。4.血压管理。5.必要时手术治疗。6.康复治疗。
